NOM *

PRÉNOM *

INDICATIF (OBLIGATOIRE) mettre NON si pas concerné.*

RAISON SOCIALE (OBLIGATOIRE) mettre NON si pas concerné.*

NÉ(E) le*

à *

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ADRESSE *

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VILLE *

NOMBRE DE TABLE(S) environ 2 mètres - la première gratuite, 6 € chaque table supplémentaire, 4 maximum *

Si la réservation est faite par un Radio-Club ou une Association, indiquez NOM et FONCTION du représentant (président, trésorier, secrétaire, membre) mettre NON si pas concerné. *

Désire être à proximité de : (en fonction des possibilités et contraintes des organisateurs)

Numéro Carte d'Identité ou Passeport - Si absent ou mention "comme l'an dernier" , PAS D'INSCRIPTION *

Délivré(e) par (Nom de la préfecture) *

RÉSERVATION À RADIOBROC 2026 FAITE à, et DATE *

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